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发文机关 鄂尔多斯市人民政府办公厅
标    题 鄂尔多斯市人民政府办公厅关于印发鄂尔多斯市职工基本医疗保险商业补充保险实施方案的通知
文    号 鄂府办发〔2018〕17号 成文日期 2018-03-02
鄂尔多斯市人民政府办公厅关于印发鄂尔多斯市职工基本医疗保险商业补充保险实施方案的通知
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鄂府办发〔2018〕17号


各旗区人民政府,市人民政府各部门,各直属单位,各大企事业单位:

经市人民政府同意,现将《鄂尔多斯市职工基本医疗保险商业补充保险实施方案》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

                                                                鄂尔多斯市人民政府办公厅

                                                                      2018年3月2日

                       鄂尔多斯市职工基本医疗保险

                          商业补充保险实施方案

为建立和完善多层次医疗保障体系,进一步减轻参保职工医疗费用负担,结合我市实际,制定本方案。

一、总体要求

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,开展全市职工基本医疗保险商业补充保险工作,构建多层次医疗保障体系。

二、筹资机制

(一)筹资标准及来源。从职工大额医疗保险基金中按参保人数每人每年划出60元,作为基本职工基本医疗保险商业补充保险资金。

(二)基金管理。全市职工基本医疗保险商业补充保险资金80%由医保经办机构每年按季度拨付至中标保险公司的职工基本医疗保险商业补充保险专户,其余的20%作为每年度考核预留款,经考核后予以结算。商业保险机构承办职工基本医疗保险商业补充保险获得的保费和利息等资金实行单独核算,确保资金的安全,保证偿付能力。商业保险公司的盈利率不得高于总筹集资金的5%,每年基金结余部分可转下年度使用。当年基金出现亏损时,由保险公司和职工大额医疗保险基金按比例分担,同时根据运行情况及时查找原因,采取相应的措施,做到基金收支平衡。

三、保险内容

(一)保险对象。职工基本医疗保险商业补充保险对象为参加我市职工基本医疗保险的参保人员。职工基本医疗保险商业补充保险是指建立在基本职工基本医疗保险基础上,为减轻参保职工医疗费用负担而建立的商业补充医疗保险制度。

(二)保障水平。一是对职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额(包括大额医疗保险)以上的住院和比照住院政策内的费用,职工基本医疗保险商业补充保险按照80%给予补偿,不设封顶线。对享受公务员医疗补助的人员按原规定执行。二是对个人承担的住院和比照住院医疗费用(含目录外用药和诊疗费用,不含超标准床位费和专家费、取暖费、伙食费、健康体检费、特需护理费、诊查费、陪床费、其它费)单次(血液透析、放化疗一个自然年度内累计)超出20000元以上的部分,商业补充保险按照30%给予补偿。三是恶性肿瘤治疗中所必须使用且无可代替的目录外药品由商业保险补足至70%。

四、承办方式

(一)向商业保险机构购买全市职工基本医疗保险商业补充保险。由市人力资源和社会保障局牵头在市公共资源交易中心通过招标方式选定商业保险承办机构。医保经办机构作为参加商业补充保险的团体投保人与中标的商业保险公司签订合作协议,明确双方责任和义务。商业保险公司办理商业补充保险具体业务,接受医保经办机构的监督管理。

(二)全市职工基本医疗保险商业补充保险合同文本由市医疗保险资金管理局统一制定,各级医保经办机构与中标的商业保险公司签订保险合同,合作期为三年。

(三)有关商业补充保险业务经办流程由医保经办机构按照方便群众、便于结算的原则确定,职工基本医疗保险商业补充保险应逐步实现与基本医疗保险同步即时结算,商业保险公司应在医保经办机构业务大厅设立商业补充保险支付窗口,提供商业补充保险业务咨询、受理商业补充保险补偿申请并支付医疗费用。

五、资格要求

商业保险机构符合以下要求方可参与竞标。

(一)投标人必须是具有独立法人资格的保险公司及其分支机构,且拥有中国保险监督管理委员会批准开展上述保险业务的资格,同时总部同意分支机构参与当地商业补充保险业务(提供证明材料),并提供业务、财务、信息技术等支持。

(二)符合中国保险监督管理委员会规定的经营健康保险的必备条件,具有中国保险监督管理委员会内蒙古监管局确认的承办基本商业补充保险业务的资质。

(三)各旗区有完善的分支机构,配备具有医学专业背景的专职服务队伍,能提供驻点、巡查等保险专项服务。

(四)能够实现大病保险业务单独核算。

(五)投标人有参与基本医疗保险商业补充保险相关经验。

(六)能够实现与基本职工基本医疗保险结算相统一的结算办法,完成系统对接并承担相关费用。

(七)投标人能够依托机构的优势,为全市职工基本医疗保险参保人员异地就医提供监管平台,并承担相关费用。

六、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办职工基本医疗保险商业补充保险的监管。医保经办机构要加强对商业保险机构承办职工基本医疗保险商业补充保险的监管。一是建立投诉受理平台,通过受理参保人的投诉和主动抽查等方式监督检查职工基本医疗保险商业补充保险业务,督促商业保险公司按合同要求提供服务。二是以商业补充医疗保障水平和参保人满意度为核心,对商业保险公司的合同履行情况进行一年一度考核,并将考核结果上报市人力资源和社会保障局,根据考核情况兑付预留款。三是加强商业补充保险基金监管,对商业补充保险基金的使用和管理进行严格审计的同时形成审计结论,为今后考核和调整政策提供依据。

(二)加强对医疗机构和医疗费用的管控。医保经办机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。商业保险机构要与医保经办机构配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的管控。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

七、工作要求

各旗区要充分认识开展职工基本医疗保险商业补充保险的重要性,精心组织实施。中标商业保险机构要做好职工基本医疗保险商业补充保险业务宣传工作,做到参保职工全覆盖,努力为参保人员提供优质、高效服务,为职工基本医疗保险商业补充保险实施营造良好氛围。商业补充保险合作起始期限要与上一合作周期有效衔接,并对参保人员医疗费用予以追溯。


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